Sjukförsäkringsbolag kan inte ta tillbaka fiktivt prestanda godkännande

BSG: Obetalda försäkrade annars skulle vara missgynnade
Om sjukförsäkringsbolag inte beslutar i rätt tid på en förmånsansökan anses detta enligt lag att godkännas. Som tisdag, 7 november, 2017, den federala socialdomstolen (BSG) regerade i Kassel, kontanter kan inte senare helt enkelt dra en "fiktiv godkännande" igen (Ref. B 1 KR 15/17 R och B en KR 24/17 R). Detta skulle strida mot de rättsliga kraven och skulle också bestraffa oskyddade försäkrade.

(Bild: Stock Foton-MG / fotolia.com)

Speciellt BSG så att två försäkrade Knappschafts-Krankenkasse-operationen för bukplastik. I ett fall hade patienten ansökt om ersättning i den andra.

Enligt lagen måste sjukförsäkringsfonderna besluta om en förmånsansökan "snabbt, senast till tre veckors utgång". Om en åsikt från sjukvårdsfondens sjukvårdsfond (MDK) krävs, måste hälsofonden informera sökanden och perioden förlängs till fem veckor. Det finns längre tidsfrister för tandbehandling. Om fonden inte kan uppfylla dessa tidsfrister, måste den också informera den försäkrade. "Om det inte finns någon anmälan om en tillräcklig anledning, anses tjänsten efter tidsfristen vara godkänd," står det i Socialkoden.

Redan den 8 mars 2016 hade BSG beslutat att detta också gäller förmåner som försäkrade med snabbt beslut skulle ha haft rätt - med det enda undantaget förfrågningar som är för den försäkrade igenkännbar utanför skyldigheten sjukförsäkring (Ref. B 1 KR 25/15 R, JurAgentur anmälan från dagen för domen).

I de nya fallen hade sjukförsäkringen avvisat ansökningarna sent. Men innan den försäkrade låg på operationsbordet tog hon tillbaka de fiktiva tillstånden tillbaka.

Men det är otillåtet, bedöms BSG. Enligt lagen är det endast tillåtet att återkalla ett gynnsamt beslut i den mån det var olagligt. Ett fiktivt godkännande uppstår emellertid med lagens kraft; Därför kunde det inte vara olagligt från början.

Dessutom föredrog Kassel-domarna på annat sätt en välvillig försäkrad. Eftersom dessa kan komma i förväg och har behandlingen genomförs omedelbart efter tidsfristen. Kostnaderna kan ersättas efteråt. Detta är inte möjligt för de berövade. De skulle därför vara mycket mer utsatta för risken för inlösen.

Om det finns undantag för bindandet av sådana fiktiva tillstånd, behövde BSG inte bestämma. Det skulle vara tänkbara undantag vid missbruk eller om det är känt att det i enskilda fall uppstår hälsorisker från behandlingen.

På rättegångens sida klargjorde kassörerna att de tycker att tidsfristerna är mycket snäva - särskilt om sökande inte omedelbart skickar in alla nödvändiga dokument. Försäkrade måste därför i allt högre grad beräkna det faktum att sjukförsäkringsbolag föredrar att vägra ansökan snarare än att acceptera en missad deadline.

BSG-rättspraxis gäller inte rehabiliteringsförmåner, eftersom det finns en särskild lagbestämmelse och inte för kontantförmåner, såsom sjukpenning. Det gäller emellertid annars alla vårdförmåner som tillhandahålls av den lagstadgade sjukförsäkringen, för vilken en ansökan är nödvändig. mwo / fle