Sjukförsäkringsbolag måste bestämma sig snabbt

BSG stärker "fiktivt godkännande" för begärda tjänster

De lagstadgade sjukförsäkringsfonderna måste fortsätta att snabbt besluta om försäkrades förmånskrav. Den federala socialdomstolen (BSG) i Kassel har nu stärkt annars resulterande "anses godkännande" och patientvänlig betong (Ref. B 1 KR 30/18 R och B en KR 13/17 R).

Efter en ändring av lagen från 2013 har sjukförsäkringsbolagen tre veckor att behandla en ersättning. Om du får en åsikt från sjukvårdsföretagen (MDK), är det fem veckor. 2016 Federal Social domstolen i Kassel hade betonat det sant "godkända fiktiva" än en kränkning av dessa gränser ansökan (dom och JurAgentur budskap om 3 AUG 2013 Ref. B 1 KR 25/15 R) och detta sedan multiplicera bekräftar (den sista domen och JurAgentur tillkännagivande av den 11 september 2018 ref:. B 1 KR 18/01 R). Andra gäller då endast om den begärda tjänsten är uppenbar och för patienten igenkännbar utanför listan över förmåner av fonderna.

I förhandlingarna om de nya fallen kallade BSG nu de lagliga tidsfristerna "atletisk", men de var bindande för sjukförsäkringsfonderna samt domstolarna.

Konkret bestämde BSG att förlängningen av MDK-tidsfristen endast gäller om sökanden informeras om den planerade yttrandet inom den ursprungliga treveckorsperioden. Detta hade missat sjukförsäkringen här. Den sökande som lider av tarmcancer måste därför betala för behandling med immunceller (så kallade dendritiska celler).

I ett annat fall hade patienten - också av medicinska skäl och med medicinskt stöd - förlorat 60 kilo. då läkarna i kliniken behandlas förespråkade en hud åtstramning i bröstet, magen och låren, är endast möjligt en renodling av låret i yttrandet av läkare när en annan fett sugs ut innan.

Sjukförsäkringsbolaget vägrade detta bara efter mer än fem veckor. Men hon sa att åtminstone fettsugning, den så kallade fettsugningen, är uppenbarligen utanför fördelarna med lagstadgad sjukförsäkring.

Detta motsatte sig BSG. Därefter gäller detta argument vanligtvis inte längre när sjukförsäkringsfonden har erhållit en MDK-åsikt. Detta var fallet här. Rapporten visar att kassaregistret var osäkert och krävde förtydligande, hävdade domarna i Kassel.

Dessutom måste patienten förlita sig på bedömningen av hennes läkare, fortsätter BSG. Det betonade dock att detta inte längre gäller rent kosmetiska operationer som bröstet. Det är välkänt att sjukförsäkringsbolagen inte betalar detta. Det specifika fallet var dock "vid gränsen mellan fysiska klagomål, psykiskt lidande och kosmetika". mwo / fle