Sjukförsäkringsprestation godkännande kan också hända av tystnad

Kassel (jur). Ett sjukförsäkringsbolag kan också bevilja förmåner genom tystnad. kassören inte svarar inom tre veckor, den begäran ska "godkända fiktiva" som dom på tisdag Mars 8, 2016, den federala socialdomstolen (BSG) i Kassel (Az. B 1 KR 25/15 R). Det enda villkoret efter detta är att den begärda förmånen hör till omfattningen av förmånerna i den lagstadgade sjukförsäkringen och den försäkrade hade rätt att anta att hans sjukförsäkringsfond hade samtyckt.
Knappschafts-Krankenkasse har i synnerhet förpliktat sig att betala en försäkrad person 24 sessioner av djup psykologibaserad psykoterapi. På råd av sin terapeut hade den nuvarande 31-årige begärt förmåner efter en kortvarig terapi som överförs av sjukförsäkringsfonden. Gruvarbetarna hade fått en MDK-rapport, men informerade inte sökanden. Först efter nästan sex veckor kom vägran.

Bild: vege - fotolia

Under tiden hade mannen påbörjat en terapi med 24 sessioner, men för egen räkning. Från sjukförsäkringsbolaget krävde han nu ersättning på 2 200 euro.

Enligt lagen måste sjukförsäkringsfonderna besluta om en förmånsansökan "snabbt, senast till tre veckors utgång". Om en åsikt från sjukvårdsfondens sjukvårdsfond (MDK) krävs, måste hälsofonden informera sökanden och perioden förlängs till fem veckor. Det finns längre tidsfrister för tandbehandling. Om fonden inte kan uppfylla dessa tidsfrister, måste den också informera den försäkrade. "Om det inte finns någon anmälan om en tillräcklig anledning, anses tjänsten efter tidsfristen vara godkänd" säger det bokstavligen i Social Code.

Gruvorna sade dock att tidsfristerna inte skulle leda till att den försäkrade får fördelar som de inte har något krav på. Annars skulle missbruket "öppna dörren". Slutligen är sjukförsäkringsbolagen engagerade i lönsamhet.

BSG tillät inte detta argument. Lagstiftarens syfte var en snabb leverans. Gruvarbetarna svarade inte på sin försäkrade i mer än tre veckor. Därför betraktas förmånskravet "fiktivt godkänt".

Andra gäller endast för ansökningar som uppenbarligen är utanför sjukförsäkringens ansvar. Här måste dock den försäkrade få tillstånd att starta ett tillstånd eftersom hans terapeut också stödde behandlingen. Därför skulle gruvarbetarna betala kostnaden för självupphandlade behandlingssessioner, bedömde BSG. (MWO / fle)