Kostnadsantagande vid PKV, inte på vilja

Bedömning: Privat sjukförsäkring kräver tydliga kriterier för ersättning

18/01/2012

De privata sjukförsäkringsbolagen har mycket mer frihet när det gäller urvalet av sina försäkrade och fastställandet av bidragsräntorna som lagstadgad sjukförsäkring. Men när man tar över behandlingskostnaderna och den privata sjukförsäkringen inte kan bestämma sig viljan.

De privata sjukförsäkringsbolag måste bestämma tydliga kriterier mot vilka den försäkrade kan förstå reglerna för återbetalning, den publicerade tisdag dom Palatine Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt (mål nummer: 1 U 78/11). Domstolen fastställde positionen av en privat försäkrade, som hade överklagat avslaget av kostnaderna för sin sjukförsäkring för artificiell insemination.

Omfattande kriterier för ersättning krävs
I det konkreta fallet, den privata sjukförsäkringar käranden hade avvisat ett antagande om kostnader för åtgärder för artificiell insemination på grund av att i sina allmänna försäkringsvillkor föreskrivs att den försäkrade före denna behandling hade ett åtagande av ekonomiskt stöd till försäkringsbolaget måste få. I de allmänna försäkringsvillkor men begripliga kriterier som den försäkrade kan avgöra hur försäkringen kontrollerar ersättning saknades, klagomålet till försäkringsbolaget i den aktuella OLG dom.

De försäkrades rättigheter stärks
Domarna beslutade att även privata sjukförsäkringsbolag inte skulle bestämma vid viljan huruvida vissa behandlingskostnader fattades eller ej. Om det i det aktuella fallet inte nämns några begripliga kriterier för kontroll av kostnaderna för ersättning, försäkrar bolaget denna osäkerhet och den ska bära kostnaderna för behandlingen, bestämde Zweibrücken domstolsdomstol. Den försäkrades rättigheter styrks således avsevärt av den nuvarande domen. (Fp)

Läs också:
PKV: Full ersättning för Hartz IV mottagare
Nya speciella regler för PKV-förändring

Bild: HHS