Kontantförmån trots privat behandling

Landessozialgericht Hessen: Kontantförmån trots privat behandling, om läkaren inte klart angav den privata förmånen

16/08/2011

I en dom nyligen fastställde högre social domstolen i Hessen att privata medicinska behandlingar måste täckas av allmänna sjukförsäkringen, om den behandlande läkaren ska informera patienten inte informeras i förväg.

Kontantpatienter kan i princip endast använda medicinska tjänster om de är listade i förmånskatalogen av de lagstadgade sjukförsäkringsfonderna. Alla andra behandlingar måste betalas ut i ficka och därför tillämpa så kallade IGEL-tjänster. Om en läkare råder sin patient till en behandling som inte är listad som sjukförsäkring, måste detta informera patienten om det. Om patienten inte är upplyst måste han själv betala kostnaderna. Mot denna praxis av Kostenschieberei har en man från Frankfurt am Main stämt och delats delvis av Landessozialrichtern rätt.

I det specifika fallet klagade en änkling, vars redan avlidne fru till Universitetssjukhuset i Frankfurt på grund av en kolorektal cancerjukdom. Det gjordes en särskild cancerbehandling som inte är listad som en kontantförmån. Den avlidnes familjehandledare hade ordinerat cancerbehandlingen utan att ange att det var en privat medicinsk behandling. På plats underskrev patienten en privat behandling. Kliniken fakturerade senare behandlingen. Dessutom använde cancerpatienten en annan form av terapi än vad som ordinerades av familjedoktorn. Efter klinisk behandling gjorde kvinnan krav på ersättning från hennes sjukförsäkring. Hälsofonden vägrade ersättningen och hävdade att förmånerna inte var ersättningsbara. Det utförda förfarandet redovisas inte enligt avtalsrätten, vilket anges i ett vägran om avslag. En tidigare rättegång som lämnats av patienten avvisades av en social domstol 2008. Som ett resultat vädjade sökanden till Landessozialgericht Hessen. Eftersom käranden dog som en följd av hennes sjukdom, arvde mannen arvet.

Domarna vid Landstingsrätten såg saken mer differentierad övergripande. Läkemedlets ouppfyllda informationsskyldighet måste tas ut av sjukförsäkringen. Enligt mannen hade den avlidne inte ens varit medveten om att behandlingen skilde sig från den som egentligen föreskrevs av familjen läkaren. Den undertecknade blanketten ansåg att domstolen hade varit otillräcklig eftersom den då inte omedelbart kunde erkännas att det var en icke ersättningsbar fördel med den lagstadgade sjukförsäkringen. (Filreferens: L 8 KR 313/08)

Klaganden skulle endast kunna uppnå en del framgång. Även försäkringsbolaget var skyldig genom dom, att ta över behandlingskostnaderna för 18.500 euro, men man måste ha som ett arv för den största delen av kostnaden. Eftersom även om patienten har informerats av förkastandet av sjukförsäkrings att cancern inte tillhör det spektrum av läkarnas tjänster, var den särskilda behandlingen fortsatte i dessa dagar. Under de följande åren tillsattes en hel del 50 000 euro. Enligt domstolen måste käranden själv själv betala kostnaderna. Endast perioden före brevet måste återbetalas av fonden.

Domen är ännu inte slutgiltig, eftersom svarandens sjukförsäkring nu väckte en överklagande till Federal Social Court. Inte undra, eftersom sjukförsäkringsbolagen annars skulle kunna drabbas av kostnader i miljoner om läkare inte tydligt pekar på den privata behandlingen. Det är fortfarande obegripligt varför familjedoktorn eller kliniken inte är gemensamt ansvarig. Denna aspekt spelade ingen roll i resonemanget. (Sb)

Bild: HHS